脑转移瘤（BM）是最常见的颅内恶性肿瘤，其严重危害肿瘤患者的预后、生活质量等。20%–40%的恶性肿瘤发展过程中会出现脑转移。

随着影像技术的不断进步及恶性肿瘤患者生存期延长，脑转移瘤发生率较之前有所上升。但由于继发恶性肿瘤登记记录不完整，国内外均无BM发病率的准确数据报道。

有研究报道，美国每年新发BM 70,000–400,000例，为最常见的颅内恶性肿瘤，发生率可能达到脑原发恶性肿瘤的10倍以上。

随着《中国肿瘤整合诊疗指南》的发布，肿瘤治疗从多学科诊疗（MDT）到整合医学（HIM）的理念得以实践，对于脑转移瘤全程管理中的热点问题也被提了出来，其中药物治疗都有哪些内容？一起来看看！

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临床表现

BM与颅内原发肿瘤的临床表现有一定的相似性，主要与肿瘤累及部位有关，主要包括颅内压增高及特异的局限性症状和体征，如精神症状、癫痫 发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视力下降、视野缺损等。

小脑转移瘤的临床表现有较大差异，如眼球震颤、协调障碍、肌张力减低、行走困难及步态不稳等。

软脑膜转移既往多以剧烈头痛为主要表现，为全头胀痛或跳痛，部分患者同时伴恶心、呕吐、复视及视物模糊，少数出现失明及颅神经麻痹，眼底可出现视乳头水肿，甚至出血，也有类似脑膜炎表现，如脑膜刺激征、颈强直等，严重者可出现意识障碍，但肢体活动障碍少见。

近年来，随着全身药物治疗的不断进展，出现典型脑膜刺激征的患者越来越少，临床表现多为头晕。

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药物治疗

药物治疗原则

1、药物选择主要取决于肿瘤组织学类型和分子学特征，与转移瘤所在部位无关。

2、除传统化疗外，可选择烷化剂替莫唑胺和抗血管生成药物贝伐珠单抗。如果可行，应尽量行BM穿刺，根据 BM而不是原发肿瘤的分子遗传学检查，选择肿瘤特异性靶向治疗和免疫治疗。

3、血脑屏障透过率高的药物可能对脑内病灶控制更好。应根据颅内和颅外病变情况、既往治疗情况以及不良反应等，进行治疗决策。

NO.1

肺癌脑转移的药物治疗

1、对无驱动基因突变的非小细胞肺癌患者

伴无症状或轻微症状脑转移，应单独采用一线免疫检查点抑制剂（PD-L1表达≥ 50%），或化疗整合免疫检查点抑制剂（PD-L1表达< 50%）治疗。可选用帕博丽珠单抗或纳武利尤单抗。程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂和细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）抑制剂双免疫治疗，整合或不整合化疗，均对脑转移灶有明显控制作用。

2、对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者

例如具有EGFR、ALK、ROS1、RET、NTRK、NRG1突变以及MET第14号外显子跳读，应选用相应的TKI治疗。目前，有关KRAS p.G12C和BRAF突变的靶向治疗的临床试验数据仍比较有限。

3、广泛期小细胞肺癌患者

标准治疗是铂类和依托泊苷整合化疗为基础的方案，在此基础上可加用免疫检查点抑制剂，可尝试应用于脑转移患者。

NO.2

乳腺癌脑转移的药物治疗

1、对HER2阴性乳腺癌脑转移患者

可用传统化疗药物，如卡培他滨、环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、顺铂、依托泊苷、长春瑞滨、吉西他滨等。

对ER(+)/HER2(-)多线治疗的脑转移患者，可尝试应用CDK4/6抑制剂Abemaciclib。

2、靶向治疗可使HER2阳性的脑转移的乳腺癌患者获益：

①对HER2 阳性的患者，一线治疗应首选以曲妥珠单抗为基础的整合化疗方案，如THP（紫杉醇联合 曲妥珠单抗及帕妥珠单抗）方案。对初始无脑转移的患者，加用帕妥珠单抗可延缓脑转移发生。拉帕替尼整合卡培他滨的方案可作为一线治疗。

②对既往接受过曲妥珠单抗治疗的患者，可选用拉帕替尼整合卡培他滨的方案。对既往接受过曲妥珠单抗整合紫杉醇化疗的无症状脑转移患者，二线使用恩美曲妥珠单抗较拉帕替尼整合卡培他滨，能进一步延长平均生存时间（26.8 个月 vs. 12.9 个月）。

③对既往接受过2种以上靶向治疗的难治性 HER2阳性乳腺癌患者，奈拉替尼整合卡培他滨，较拉帕替尼联合卡培他滨能延迟脑转移相关症状的出现。接受过抗HER2治疗的进展的晚期乳腺癌患者，在曲妥珠单抗整合化疗的基础上，加用Tucatinib 可降低颅内进展风险和死亡率。

④对既往接受过放疗或手术的脑转移患者，可使用奈拉替尼整合卡培他滨。

NO.3

结直肠癌脑转移的药物治疗

1、对微卫星稳定型结直肠癌，可使用化疗整合贝伐珠单抗治疗。

2、对微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复蛋白缺失（dMMR）的结直肠癌，可使用免疫治疗整合化疗或放疗。

NO.4

黑色素瘤脑转移的药物治疗

1、有多重症状的BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，或类固醇激素控制不佳的黑色素瘤脑转移患者，应接受达拉非尼整合曲美替尼治疗。

2、对伴或不伴BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，伊匹木单抗整合纳武利尤单抗均可作为一线治疗的优选方案。

3、传统的化疗药物，例如替莫唑胺、达卡巴嗪、福莫司汀等，对黑色素瘤脑转移患者疗效有限。

NO.5

鞘内注射化疗

除上述全身治疗方案外，局部药物治疗也可发挥控制脑转移病灶的作用。

鞘内注射是通过腰椎穿刺，将化疗药物注射入蛛网膜下腔，达到杀伤脑脊液内肿瘤细胞的目的。常用的化疗药物包括甲氨蝶呤和阿糖胞苷。值得指出的是，鞘内注射是脑膜转移重要的治疗手段，但对脑实质转移疗效并不明 确。

NO.6

支持治疗原则

1、类固醇激素仅考虑用于有症状的患者。

2、不应给予抗惊厥药物一级预防。出现癫痫发作后，适时使用抗癫痫药物。

3、甘露醇或利尿剂可用于治疗颅内压升高所致的恶心、头晕、头痛等。 

4、若脑转移导致静脉血栓形成，应给予低分子肝素抗凝治疗。

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中医治疗

脑转移瘤所表现的头痛、头晕，运动、感觉及精神障碍等症状属于中医“头痛”、“头风”、 “眩晕”、“中风”、“郁证”及“脏躁”等范畴。

中医学认为脑转移瘤的病因未完全明确，可能的病因病机包括：肾精不足、脾肾阳虚、感受外邪等。目前在临床中，对于脑转移瘤的治疗一般以西医治疗为主，中医药各项疗法均可作为辅助治疗手段，主要用于缓解症状、增加疗效等，治则包括化痰散结、通络开窍、熄风止痛、滋阴补肾、行气活 血、养血健脾、补益心肺等。