我国为全世界食管癌发病例数最高的国家，根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段，R0切除是公认的影响远期疗效的重要因素。食管癌手术的目标是完整切除肿瘤并清扫相应引流区域的淋巴结，以达到准确分期、获得良好局部控制和延长患者生存期的目的。

颈、胸、腹区域淋巴结的清扫是食管癌手术极其重要的组成部分，彻底的淋巴结清扫可以提高术后病理诊断和分期的准确性，并为术后辅助治疗提供有效依据，同时可以减少局部复发以改善患者预后。

目前国际上对于食管癌淋巴结清扫以包括胸部和腹部淋巴结清扫的二野淋巴结清扫方式采用更为广泛。

一、腹部淋巴结清扫的意义

由于在食管黏膜下层存在大量纵行的淋巴管，同时在各层之间又存在丰富的淋巴管穿支，食管的淋巴引流系统具有广泛和复杂的交通网络，因此，某一部位的原发肿瘤可以将肿瘤细胞向其他任何部位的淋巴结进行引流，这也是食管癌发生淋巴结“跳跃转移”的解剖学基础。

已有研究证实，除上纵隔区域外，上腹部贲门旁和胃左动脉旁淋巴结也是食管癌易发生转移的部位。不同部位、不同病理学类型和不同分期的原发性食管肿瘤都可能发生腹部淋巴结转移。

在食管鳞状细胞癌（鳞癌）中，当肿瘤位于食管上段时，其转移率为1%~4%，食管中段为3%~16%，食管下段 为11%~29%。 由于食管腺癌多发于下段食管， 其腹部淋巴结转移率为12%~48%。

一项回顾性研究提示，存在单一区域淋巴结转移的食管癌患者中，发生腹部淋巴结转移的患者长期生存率较胸部淋巴结转移者更好，提示符合肿瘤学要求的腹部淋巴结清扫可以改善食管癌患者预后。

以上结果均证实在食管癌根治术中进行规范化的腹部淋巴结清扫对于改善患者治疗效果的重要意义。

二、食管癌腹部淋巴结引流和分组的解剖学基础

与食管癌胸部淋巴结分组类似，目前国际上较为常用的腹部淋巴结分组标准有AJCC/UICC标准和JES标准，二者之间关于淋巴结的分期有很大的差异。 

AJCC/UICC标准主要以淋巴结转移的数目进行分期，而JES标准对淋巴结的分期则是依据不同的转移区域进行分期。多项研究表明，以转移淋巴结的数目进行分期比以转移的区域进行分期更为精确，对预后的判定具有更好的价值。

结合我国的实际情况，《食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识（2023版）》在AJCC/UICC标准和JES标准对淋巴结分期的基础上，提出了食管癌根治术腹部淋巴结清扫的中国标准。《共识》沿用《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）》对淋巴结的标识，采用“C”表示中国标准，“3”表示腹部淋巴结。中国标准与AJCC/UICC标准及JES标准的对应关系见下表。

三、腹部淋巴结清扫的范围

食管癌根治术淋巴结清扫的范围目前尚存在争议，淋巴结清扫的范围越广，术后的长期生存率越高。然而，无限制的扩大清扫范围可能会导致围手术期并发症发生风险的增加。

淋巴结清扫范围不够充分，又会导致肿瘤分期的偏移，使部分需要接受术后辅助治疗的患者失去治愈机会，且可能增加术后肿瘤复发的风险，影响食管癌患者的远期治疗效果。

因此，适宜的清扫范围在食管癌腹部淋巴结清扫过程中尤为重要。

相关数据表明，食管癌腹部淋巴结转移率为6%~29%。根据上述食管淋巴引流系统的特点，可以看到任何部位的食管肿瘤都存在腹部淋巴结转移的可能，对其进行彻底清扫具有重要的意义。

尽管目前缺乏对于不同浸润深度的原发食管肿瘤腹部淋巴结转移规律的研究报道，但就总的淋巴结转移率而言，在早期食管癌患者中，当肿瘤侵犯黏膜下层（SM）时，其淋巴结转移率分别可达22%（SM1）、23%（SM2）和69%~78%（SM3）。

对于局部进展期的肿瘤，其转移风险更高。因此，《食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识（2023版）》中提出的5组淋巴结[C301(a，b)，C302(a，b)，C303，C304，C305]均应该作为食管癌根治术腹部淋巴结清扫的目标，其中第C302a组淋巴结的清扫尤为重要，其转移率为4%~28%。

四、腹部淋巴结清扫的数目

淋巴结转移的数目是判断食管癌预后极其重要的独立因素之一。因此，第8版AJCC/UICC食管癌TNM分期系统将不同N分期的判定标准定义为淋巴结转移数目的多少。

而《食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识（2023版）》沿用AJCC/UICC食管癌TNM分期系统的标准，将食管癌腹部淋巴结清扫的数目作为判定N分期的依据。

另外，根据《食管癌规范化诊治指南》、第8版AJCC/UICC食管癌TNM分期系统和2022版美国国立综合癌症网络《食管癌和食管胃结合部癌诊断与治疗指南》的推荐，食管癌淋巴结清扫的数目应到达11~15枚，然而对于腹部淋巴结清扫的数目则没有明确的规定。

准确的N分期必须基于一定数量的淋巴结才能完成，术中淋巴结清扫的数目越多，阳性淋巴结的检出率越高，N分期越准确。

既往研究证实，阴性淋巴结清扫数目越多，患者的预后越好。另外，尽管腹部淋巴结发生钙化的可能性较胸部淋巴结低，但是同样可能出现肿大融合的情况，需要在清扫过程中对此类淋巴结进行仔细解剖和切除，避免淋巴结破碎导致术后对淋巴结数目的计算造成误差，进而造成N分期的偏移。

五、腹部淋巴结清扫相关并发症的预防和处理

在食管癌根治术腹部淋巴结清扫的区域中，没有类似于喉返神经、气管、胸导管等重要的结构，相对胸部淋巴结清扫过程而言，发生对重要结构造成损伤而导致严重并发症的概率较小。

01

出血

但是，由于腹部淋巴结清扫的范围主要是沿血管进行划定，解剖标志为腹腔干及其三大分支，肝总动脉、胃左动脉和脾动脉，以及门静脉及脾静脉。因此，由于损伤血管导致的出血为腹部淋巴结清扫过程中的主要并发症。

在清扫过程中应仔细辨识血管的位置和走行，有条件的单位可利用三维重建系统和手术预演系统在术前对相关解剖结构进行重建和手术流程预演，避免术中意外的损伤血管，以期减少出血的风险。

02

乳糜腹

除出血外，在食管癌根治术腹部淋巴结清扫过程中，还可能发生乳糜腹、胰腺炎及胰瘘等并发症。因此，术中应仔细解剖，对较为粗大的淋巴管进行结扎，同时手术完成后应仔细检查创面，若发现有可疑的淋巴液漏出，应给予缝扎处理。

一旦发生乳糜腹，应保持引流通畅，同时注意加强肠外营养支持和维持水电解质平衡。绝大多数患者可以通过保守治疗后愈合，因此，应该严格把握针对乳糜腹的非计划再次手术指征。

03

胰腺炎及胰瘘

同样，腹部淋巴结清扫的主要手术操作空间集中在胰腺周围，其过程可能造成对胰腺组织的损伤，在胃癌根治术后胰瘘的发生率为0.9%，虽然在食管癌根治术中未见相关报道，但是此并发症一旦发生极易导致腹腔感染和大出血等致命后果。

因此，在手术过程中一定要注意对胰腺组织的保护，尽可能避免对其造成损伤。若术后出现胰瘘，应积极给予腹腔灌洗、引流及使用生长抑素等治疗，必要时行手术治疗。