随着中国经济水平提高、人民生活水平改善和人均寿命延长，中国前列腺癌的发病率呈显著上升趋势，正逐步成为影响中国中老年男性健康的重要疾病。

2020年世界癌症报告数据显示，前列腺癌（PCa）位居男性恶性肿瘤发病率的第6位，死亡率的第9位。中国初诊前列腺癌患者的临床分期与西方发达国家相比有很大差异。

据中国的多中心研究资料显示，仅1/3的初诊PCa患者属于临床局限性前列腺癌，初诊时多数患者已处于中晚期，导致中国PCa患者的总体预后较差。“早筛、早诊、早治”是提高肿瘤患者5年生存率行之有效的方法之一。

目前，PCa的诊断主要通过直肠指检（DRE）发现可疑病例，以及对血清前列腺特异性抗原（PSA）的监测发现。通过影像学检查发现可疑病例，之后进行前列腺穿刺活检。虽然前列腺穿刺能够明确病理，但是前列腺穿刺是有创操作，目前临床上仍存在较多的不必要穿刺。

因此，除了PSA外，本文将从三个方面叙述PCa的早期筛查。包括：

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PCa的血液指标，PSA及其相关衍生物，前列腺特异性膜抗原（PSAM），4k评分系统等；

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PCa的临床检查方法，包括经直肠二维超声检查，融合MRI前列腺穿刺活检，多参数MRI以及限制波普成像MRI等；

PCa筛查的几项关键问题，包括普通人群的筛查年龄，前列腺癌家族史及携带BRCA2突变人群的筛查年龄等。

PCa肿瘤标志物

PSA及其衍生物

目前，血清PSA是唯一公认的诊断PCa的指标，PSA是一种类激肽释放酶，是前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌的具有237个氨基酸残基的丝氨酸蛋白酶，当PCa或前列腺炎破坏前列腺的屏障时，正常情况下，大多数PSA产生后随精液排出体外，少部分进入血液循环，当PCa或前列腺炎症破坏前列腺的屏障时，导致PSA释放入血。

临床上实际测得的PSA由几个衍生物组成，包括总PSA（tPSA）、前列腺特异抗原与抗糜蛋白酶复合物（PSA-ACT）、不与ACT结合的游离PSA（fPSA）、完整PSA（iPSA）以及人体舒血管素2（hk2）。

1. 游离PSA比值（fPSA%）是指血清fPSA与tPSA的比值。当患者血清PSA值位于4~10ng/mL时，fPSA水平与PCa的发生率呈负相关。目前，国内推荐以0.16作 为f/PSA切点值，在血清tPSA处于10～100μg/L尤其是处于10～40μg/L这一区间时，f/tPSA可以显著提高诊断PCa的特异性和敏感性，降低过度诊断和过度治疗的风险，减少有创操作或相关检查给患者带来的心理和身体上的痛苦和负担。

2. PSA密度（PSAD）是PSA值与前列腺体积的比值。PCa及良性前列腺增生（BPH）患者均可出现PSA升高，此时，引入PSAD可用于鉴别二者：PSAD越低，BPH的可能性越大；PSAD越高，PCa的可能性则越高。

3. PSA速率（PSAV）即PSA在一段时间内的变化率，通常在2年内至少检测3次血清PSA浓度变化并计算PSA值的绝对年增加量，其正常值为每年＜0.35ng/mL。如果每年PSAV＞0.35ng/mL，应怀疑PCa可能。

4. 4K评分是综合考量fPSA、tPSA、hK2、PSA、年龄、DRE结果和患者之前的活检状态的一项综合指标。Vickers等研究显示，4K评分可以帮助预测血清PSA值升高的患者的前列腺穿刺结果。多项研究均显示，4K评分对PCa具有很高的判别价值，使用4K评分能明显减少不必要的前列腺活检。因此，对疑似PCa患者进行前列腺穿刺活检之前，建议进行4K评分的预先评估。

PSMA

PSMA是存在于前列腺上皮细胞膜的的Ⅱ型跨膜糖蛋白，它在PCa组织中比正常的前列腺组织表达高，并且在低分化、进展期、激素难治性及转移性的PCa中表达进一步增高。研究报道，PSMA可以指导PCa的激素靶向疗法，并且其表达的高度同质性可以作为抗PCa药物靶标。

根据国内一项相关性研究，PSMAR和Gleason评分呈正相关、和前列腺癌临床分期参数间明显正相关，并且可以评估患者预后。

另有研究指出，在分化级别越低的PCa组织细胞中，PSMA的表达率则越高，因而可以预期，PSMA有可能成为PCa灰区中用于预测侵袭性肿瘤预后的重要指标。

hk2

血管舒张素是一种主要在心脏合成，由37个氨基酸组成的多肽，在前列腺组织也发现了hk2成员，其基因序列与PSA同源。研究指出，PCa组织的hk2表达比正常前列腺组织高。

PSA属于人体舒血管素家族。最新研究发现，血清hk2水平可以用于早期预测及诊断PCa。并且Shang等研究发现，hk2在对抗去势抵抗性PCa的治疗中可以作为一个潜在的治疗靶点。

前列腺健康指数（PHI）

PHI定义为（p2PSA/free PSA）×tPSA。其中血清前列腺特异性抗原同源异构体（p2PSA）是PSA的一种同源异构体，p2PSA因不能被hk2激活而稳定存在于血液中。p2PSA升高在PCa患者血清样本具有显著的特异性。

由于血清p2PSA的检测方法简单快捷，成本低廉，检测效能显著好于PSA，被2016年NCCN PCa早期诊断指南所推荐。

一项研究显示，PCa患者前列腺特异性抗原前体百分比和PHI值显著高于正常人群，这2个指标诊断PCa的曲线下面积分别为0.72和0.74。由此可以看出PHI具有更好的临床诊断参考价值，并且检测侵袭性PCa的敏感度更高。

激肽释放酶（KLK）

KLK是一类丝氨酸蛋白酶，具有一系列组织特异性和蛋白水解功能。PSA即与其中KLK3基因密切相关。

一项针对加拿大PCa人群的研究发现，变异的KLK6基因是影响患者预后的独立危险因素，KLK6基因变异的患者即便是接受了根治性治疗，肿瘤复发的概率是没有携带突变基因患者的3倍。所以KLK区基因检测或将成为判断PCa患者预后的指标之一。

PCa的临床检查方法

经直肠超声检查（TRUS）

TRUS是前列腺疾病首选的影像学方法，同时应用彩色多普勒超声更能提高 PCa的检出率，但有大样本前瞻性研究报道，TRUS在诊断PCa的敏感度为81％，特异性为68％，阳性预测值（PPV）为66％，阴性预测值（NPV）为82％，所以与其他方法相比，其诊断效能仍有待提高。

此后学界引出了一项新技术，即基于超声的弹性成像技术。弹性成像是一种基于超声成像技术的概念，在良性和恶性组织的弹性特性之间存在显著差异。可通过对组织硬度和弹性进行可视化检查，而PCa组织通常比周围组织更硬。所以可以通过弹性成像对PCa组织进行筛查。

MRI融合超声引导下前列腺穿刺活检（MRI-TRUS）

MRI-TRUS是通过MRI成像联合经直肠超声成像进行实时监测，从而形成三维前列腺影像进行检查，再进行穿刺活检定位的检测手段。

有前瞻性研究报道，MRI-TRUS较传统12针穿刺活检方式在Gleason评分≥4+3分时能增加约67%的检出率，获得更加有效的活检结果，并且明显减少了重复的穿刺活检、过度治疗以及治疗延误或误诊。

多参数 MRI（mp-MRI）

mp-MRI引导的靶向活检，可以增加有临床意义的PCa的检测敏感性，同时可以改善疾病的危险分层。要被认为是“多参数”，MRI影像就必须是除解剖T2加权像以外至少一个序列所取得的影像，如磁共振弥散加权成像（DWI）。

mp-MRI使影像学在PCa的早期定位、鉴别、病理分期及侵袭性的评估方面更加完善。

限制波谱成像 MRI（RSI-MRI）

近年来国外研究报道，普通的MRI对于PCa的诊断缺乏一定的敏感性，并且对于PCa的明确分期具有一定的局限性，为此引入了RSI-MRI这一技术。

在区分正常前列腺组织和PCa组织的检测评价中，RSI-MRI较普通MRI的具有更好的性能，其AUC分别为0.94和0.85（P=0.04），并且对肿瘤的侵袭性和分级具有更好的预测作用。

PCa筛查中的关键问题

综上所述，PCa在我国人群中的发病率逐年升高，随着人们对其的不断重视与研究，现阶段人们不仅对经典的PCa早期筛查指标和辅助检查手段进行了更加深入的研究，同时也探索出了一些更加新颖，更加实用，并且兼具高敏感性和特异性的方法等，期待更多更好的新指标和新手段应用于临床。