胆道肿瘤发病率位居全球消化道肿瘤第6位，约占所有消化系肿瘤的3%，我国胆道肿瘤发病率呈逐年上升趋势。

胆道肿瘤主要包括胆囊癌和胆管癌，胆管癌又分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）。胆道肿瘤绝大多数为腺癌，侵袭性强，发现时多为晚期，预后极差，5年存活率＜5%。

胆道肿瘤的临床表现

胆道系统肿瘤起病隐匿，缺乏特异性的症状和有效的早期诊断手段，仅有25%的患者有机会接受手术切除。患者大多因上腹疼痛、右上腹肿块和黄疸而就诊。由于其难以早期察觉，不少人有上述3大明显症状时，已经为癌症中晚期。

胆囊癌（GBC）

胆囊癌是最常见且最具有侵袭性的胆道肿瘤，大多为腺癌，发病率随年龄增加而增加，女性发病率高于男性。

胆囊癌一般局限发生，易侵袭血管，易出现局部或广泛淋巴结转移和远处转移，临床表现与胆绞痛或慢性胆石症相似，因而一般被确诊时常常已是晚期。

与肝门胆管癌相比，胆囊癌病人中位生存时间较短，易复发，复发后生存时间较短。

肝内胆管癌（iCCA）

肝内胆管癌位于肝实质内，病人临床表现无特异性，一般不出现胆管阻塞症状，常因影像学检查发现肝上孤立性包块而偶然被发现。

尽管大部分病人确诊时已处于疾病晚期而不适合手术，但完全解除仍是肝内胆管癌病人唯一的治愈性手段。

肝外胆管癌（eCCA）

肝外胆管癌病人常因出现胆管阻塞症状如黄疸、疼痛、肝功能异常，继而在影像学检查中发现异常病变。

肝外胆管癌的根治性治疗手段是完全切除病灶且保证切缘阴性。相关文献报道显示，肝门胆管癌和远端胆管癌施行根治术的5年存活率分别为20%~40%、16%~52%。

如何进行胆道肿瘤的筛查

血清学

临床出现症状就诊患者建议将肿瘤标志物联合超声作为首选筛查方法。糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）等是胆道肿瘤常用的肿瘤标志物。

1、癌胚抗原（CEA）：

CEA 的升高经常被作为胃肠道肿瘤的观察指标之一，特别在结直肠癌中。高的CEA也可以被作为胆管癌的检测指标。

通常正常参考值为 5ng/L。在胆管癌患者的胆汁和血清中CEA均可增高。Siqueira 等对144例原发性硬化性胆管炎患者进行了研究，发现以血清 CEA≥5.2ng/L为标准，诊断胆管癌的敏感性为68.0%，特异性高达81.5%，从而提示CEA不仅是胆管癌早期诊断的指标之一，也是其微转移的指标，对患者的治疗及预后都有很好的指导意义。

2、糖类抗原19-9（CA19-9）：

CA19-9是目前临床上公认的诊断胆道肿瘤灵敏度最高、特异性最强的肿瘤标记物。

在梗阻性黄疸发生时血清CA19-9亦可升高，但解除梗阻后即可降至正常水平。对于合并原发性硬化性胆管炎患者，使用CA19-9诊断胆管癌的敏感性及特异性可分别高达79%和98%。

在胆管癌的诊断及鉴别诊断上，血清CA19-9浓度测定有着重大价值，同时也是观察肿瘤是否完全切除及监测疗效的指标。在一些不明原因的胆道疾病中，若CA19-9达到100U/L，而无胆道炎性疾病的证据，则应怀疑胆管癌的可能性。

3、白细胞介素6（IL-6）：

有研究表明，胆管癌患者血清IL-6值与肿瘤负荷量呈正相关，其活性平均值和中位值均明显高于其他肿瘤。因此有学者提议将IL-6作为早期诊断胆管癌的理想肿瘤标记物之一。

4、其他：

肿瘤标志物在胆管癌的诊断中一直存在争议。现在最普遍使用的仍是CA19-9和CEA。还有其他一些肿瘤标志物如CA125等糖蛋白为诊断胆管癌有一定的参考价值。

血清肿瘤标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为确诊胆道肿瘤的依据。

影像学检查

超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET-CT）等检查均作为诊断胆道肿瘤的重要手段，临床上应根据不同的目的，选用不同的影像学项目。

1、B型超声检查

B超检查对于胆管癌引发的梗阻性黄疸仍为首选。它能清晰地显现各胆管分支走行及因梗阻导致的扩张及其程度，为判断有无局部周围组织侵犯和能否施行手术切除治疗提供重要依据。

一旦发现肝内胆管扩张，胆总管不扩张，胆囊不大或缩小，要考虑肝门部胆管癌可能。另外，彩色多普勒超声检查还可以特征性地评估肿瘤的血供。但超声检查无法判断肿瘤的远处转移，故需进一步求助于CT、磁共振显像（MRI）等技术。

2、CT

CT对分期、术前准备、血管周围浸润、淋巴结转移以及能否远处转移的评估有重要意义。不同类型的胆管癌其CT表现各不相同。

同时，CT扫描也可显示胰周、十二指肠周围、门静脉周围、主动脉周围和肠系膜周围淋巴结。研究表明CT对于肝外胆管癌诊断的准确率高达78.65~92.3%。

近期一项研究报道，CT胆道造影对于恶性阻塞性黄疸的敏感性及特异性均高达94%。因此，三维螺旋CT胆道造影有望成为胆管癌诊断的一种高效的常规辅助手段。

3、磁共振显像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）

MRI检查能精确显示异常的肝实质、胆管树全貌、肝门软组织阴影、肝门部血管受累状况和肝实质的改变。

MRCP作为一种无创性检查，可以三维图像显示胆管树和肿瘤部位、大小及浸润范围，同时显示梗阻段胆管上下情况，其在胆管癌诊断的准确性方面可与有创的逆行胰胆管造影（ERCP）及经皮肝穿刺胆管造影（PTC）相提并论。

MRCP最适用于有明显胆管表面不平甚至隆起及引起狭窄的肝内、肝外胆管癌，相关文献报道，对可疑性胆道疾病患者行MRCP检查，提示MRCP敏感性为88%，特异性可达95%。但对于肝内胆管癌利用MRI及组织学以区分是否属于转移性癌比较困难。

4、正电子发射计算机体层显像技术（PET）

PET可了解胆管上皮细胞的代谢水平，尤其是18F-2-脱氧-D-葡萄糖正电子断层（FDG-PET）对胆管癌的早期诊断和分级具有高度的敏感性和特异性，有助于了解有无淋巴结和远处器官转移，但对局部淋巴结转移的诊断尚不满意。

PET-CT可以特异性地显示复发灶高代谢和瘢痕低代谢，有助于鉴别诊断放疗或手术后瘢痕形成、肿瘤残留及预后评价。

胆道肿瘤的分子分型

准确的临床分型，一方面有助于评估肿瘤的可切除性，指导合理选择手术方式；另一方面可知道辅助治疗方案的选择和评估预后转归。

胆道肿瘤（BTC）存在多种临床分型，其中AJCC制定的第8版TNM分期被广泛应用于临床实践中。但该分期存在一定局限性，如未考虑原发部位和生长侵犯方向，一些指标必须等待术中或术后病理诊断，无法在术前进行有效评估及指导治疗方式。

BTC临床分型应用较多的是pCCA。在pCCA的临床分型中，较为经典的有Bismuth-Corlette分型（B-C分型）和MSKCC T分期。但该分型未涉及血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等影响预后的关键因素，对肿瘤可切除性的判断不准确，对预后预测价值有限。

日本学者依据肝内胆管癌（iCCA）的肿瘤生长模式将其分为3型：

①导管内生长型，其表现为管腔内呈息肉状或乳头状生长，较为少见；

②导管周围浸润型，即肿瘤沿着胆管或周围血管（如门静脉）蔓延生长；

③肿块型，其表现为肝实质中质硬肿块，该型最多见。

此3种分型可单独出现，也可同时出现。有研究表明该临床分型与TNM分期密切相关，有助于指导治疗和判断预后。