近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。根据国家癌症中心2023癌症报告数据显示，胰腺癌在美国男性恶性肿瘤发病率的第10位，女性第8位。

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。胰腺手术切除及重建步骤复杂，围手术期并发症发生率高，易累及多个器官，临床表现及严重程度复杂多变。

随着外科技术和理念的进步，除传统的开放手术外，腹腔镜、机器人辅助等微创技术被应用于胰腺良恶性疾病的手术治疗中，患者围手术期的病死率明显下降，但术后并发症发生率仍居高不下，成为影响患者预后的重要因素之 一。如何有效地防治术后并发症是胰腺外科领域的热点课题。

本文将结合今年7月份发布的《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》，对术后并发症的防治进行梳理总结。

手术原则

规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。

（1）无瘤原则：

包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则和肿瘤供应血管的阻断等。

（2）足够的切除范围：

①标准的胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/3~1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠; 充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。

②标准的远侧胰腺切除术。范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括左侧肾筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

③标准的全胰腺切除术。范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门，可包括肾筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

（3）安全的切缘：

胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要＞1mm（镜下未见肿瘤残留），为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。

（4）淋巴结清扫：

在标准的淋巴结清扫范围下，应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可少于15枚。是否进行扩大的淋巴结清扫目前仍有争议，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。

一、胰瘘

胰瘘指胰腺导管上皮与腹腔或其他空腔器官上皮表面的异常交通，内含源自胰腺富含酶类的液体，与胰肠吻合口漏或胰腺表面损伤有关。

具体诊断标准为：术后3d或以后任何流量的引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时有相应临床症状且需积极治疗者。

二、胆瘘

胆漏指发生初期没有瘘管形成的情况。一段时间后，胆汁流出道被纤维组织包裹，瘘管形成，即称为胆瘘。当胰腺术后3d以上腹腔引流液或腹水中的胆红素浓度大于血清胆红素浓度上限的3倍，或因胆汁聚集、胆汁性腹膜炎需要介入治疗或再次手术时，即诊断为胆瘘。

2011 年国际肝病研究组对胆瘘进行定义及严重程度分级。A级胆瘘对患者的临床处理路径没有影响或影响很小；B级胆瘘指需要改变患者的临床处理路径（如额外的诊断或介入操作），但无需再次手术或持续1周以上的A级胆瘘；C级胆瘘则需再次手术干预。

三、乳糜瘘

胰腺手术后引流液性状呈乳白色，液体中三酰甘油浓度≥1100mg/L（1.2mmol/L），即可诊断为乳糜瘘。

根据临床表现、治疗策略和住院时间分为三级：

（1）A级：无相关临床症状，不需特殊处理或仅需限制性经口饮食，乳糜瘘持续时间<7d；

（2）B级：通常需要以下治疗之一：①限制性肠内营养或全肠外营养；②需长时间保留外引流管或需经皮穿刺置管引流；③需要药物治疗（生长抑素及其类似物、抗菌药物等）；

（3）C 级：症状严重，需要行除经皮穿刺以外更多的有创治疗，或转入重症监护室治疗，甚至导致患者死亡。若B级乳糜瘘再入院需介入、手术等侵入性治疗，也定义为C级。

四、胰腺术后出血

胰腺术后经腹腔引流管和（或）胃肠减压管引流出血性液体，部分患者亦可表现为便血，可伴有血压下降、心率加快等出血性休克表现及血红蛋白浓度下降。

按照出血时间，可分为早期出血（术后24h内）和迟发性出血（术后24h后）。

手术止血应在损伤控制理念下尽量减小创伤应激，简化操作，迅速明确出血部位并控制止血，根据患者全身状况、出血部位及严重程度、腹腔感染及胰肠吻合口状态等综合评价，个体化选择具体手术方式。

如单纯出血点仅需缝扎；胰肠吻合口呈部分开放状态，可以对拢缝合或行残余胰腺切除术；如患者一般情况差、无法耐受长时间手术者，可行胰管外引流。

如出血源于胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂，缝扎止血不够确切时，作为抢救生命的必需措施，可结扎肝动脉。术中应注意重新于吻合口、胰腺残端或出血部位周围留置引流管。

五、腹腔感染

术后3d及以上患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等症状并持续24 h以上，实验室检查结果显示白细胞计数、降钙素原、超敏C反应蛋白明显升高，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可以诊断为腹腔感染。腹腔引流液或穿刺液中检出细菌或真菌可以确诊。

六、胃排空延迟

胰腺术后胃排空延迟指在胃肠或十二指肠空肠吻合口通畅、小肠无梗阻的前提下，患者术后胃管留置时间≥3d，或3d后因呕吐、腹胀等原因需重新留置胃管，或术后7d仍无法耐受固体食物。根据胃管留置时间和固体食物耐受时间分为A（轻度）、B（中度）、C（重度）三级。

①胃排空延迟A级（轻度）：术后胃管留置4~7d，或术后3d后需重新留置；术后7d不能耐受固体食物。

②B级（中度）：术后胃管留置8~14d，或术后7d 后需重新留置；术后14d内无法耐受固体食物。

③C级（重度）：术后胃管留置超过14d，或术后14d后需重新留置；术后21d 内仍不能耐受固体食物。

A级伴有或不伴有轻度呕吐或腹胀，一般不需要药物治疗。B级和 C级患者出现呕吐或腹胀，需要临床干预，对术后恢复有影响，归为临床相关胃排空 延迟。