除了肺部结节、甲状腺结节、乳腺结节外,肝脏也是容易被查出结节的脏器之一。尤其是近些年,医学影像检查的广泛应用使得肝脏增生性病变的检出率增高,如不典型增生结节。
对于肝脏不典型增生结节,患者和医生不仅要关注它是否会癌变,相关的诊断、鉴别诊断、检查和治疗,也是需要重点关注的内容,一定不能大意。
(一)什么是肝脏不典型增生结节?
肝脏不典型增生结节(DN),也可以称为异型增生结节,常出现在具有肝硬化背景的肝组织内,为细胞出现异型性,但还未达到肝细胞肝癌诊断标准的肝脏结节,直径通常在1.0cm以上。
对于DN的具体定义,过去20年内是不断变化的,将来还会继续更新。
通过肉眼观察,可发现DN在肝硬化肝脏与周围的硬化结节不同,经常大于周围的结节,或影像学能够发现,可单发或多发,颜色和质地与背景肝组织存在差异,甚至突出于肝脏表面。
DN常被认为是一种癌前病变,虽无确切的恶性组织学依据,但却有明显的结构异型性和细胞异型性。据文献指出,DN可能会以一定的比例和速度以“结节内”和“结节外”的方式进展为HCC。
(二)如何鉴别不同类型的不典型增生结节?
对于DN,根据其细胞异型性的不同,可分为低度不典型增生结节(LGDN)和高度不典型增生结节(HGDN)。研究发现,二者在组织病理学中有着明显的不同,包括细胞形态、异型程度等。
(1)低度不典型增生结节(LGDN)
LGDN以大细胞异型增生(LCD)成分为主,排列密度轻度增加(<1.3倍),轻度异型性,存在汇管区结构,无孤立性小动脉和假腺管,组织学上可将肝硬化大再生结节归纳到LGDN。
核异型较少,核质比例低,可伴有Mallory小体及胆汁淤积的情况,其血液来源几乎全部由门静脉所供应,没有假腺管,有少量肝窦毛细血管化。
(2)高度不典型增生结节(HGDN)
HGDN以小细胞异型增生(SCD)成分为主,有中-重度的细胞异型性和结构异型性,排列密度增加(高于周围肝组织1.3~2倍以上),可见少许孤立性动脉,伴有膨胀性生长。
体积较LGDN大,核质比例增加,有色素沉着而色深染,其血液来源大都由门静脉所供应,而少部分则由肝动脉所供应,有假腺管及肝窦毛细血管化。
(三)哪种不典型增生结节的恶变率高?
从DN到早期肝癌是一个多步骤的渐进过程,尤其是HGDN具有高度的癌变风险,有研究显示:LGDN和HGDN的恶变风险比(HR)分别为2.96和16.8。
一项随访研究显示:有HGDN的患者发展为HCC的危险性较无HGDN的患者高4倍,而LGDN发展为恶性的概率则明显较HGDN低。
根据HCC癌前病变的自然病程研究结果,HGDN患者1年内的恶性转化率达到30%~40%,恶变率高于其他病变。所以说,及时识别DN(尤其是HGDN)、积极处理,尤为重要。
(四)如何早期识别不典型增生结节?
对于DN,术前诊断困难,目前主要依赖于影像学检查和血清甲胎蛋白检测(AFP)。
(1)医学影像学检查
在临床上,如缺少病理标本,影像学检查是诊断的主要方法,包括腹部超声、超声造影、CT、MRI等。
其中,MRI无辐射,软组织对比分辨率高,多参数、多方位成像,被认为是诊断和鉴别诊断DN相对敏感的影像学检查方法:
注:LGDN为低度不典型增生结节;HGDN为高度不典型增生结节;eHCC为早期肝细胞癌;HCC肝细胞癌
(2)血清甲胎蛋白检测(AFP)
甲胎蛋白(AFP)是当前肝癌诊断最常用的血清肿瘤标志物,文献指出,约60%~70%肝癌患者的AFP升高,其中约18%肝癌患者AFP低浓度升高,约30%肝癌患者AFP水平正常。
建议所有HCC高危人群动态监测血清AFP水平,可早期发现肝细胞肝癌。
写在最后:对于确诊的HGDN患者,尤其是满足手术指征的患者,建议早期行手术治疗,不可耐受手术的患者可行其他治疗方案,目的是为了降低HCC发病率及复发风险,也可避免过度治疗的问题。此外,对于治疗后的患者,也应当定期进行随访检测,以便于实时了解疾病情况。