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【广州和谐肿瘤医院】直径＜10mm的微小癌，手术切除还是随访观察？关键看这几点……

发布日期: 2024-05-20

对于绝大多数癌症，都主张早发现、早治疗，但对于某些癌症也有一些争议，比如甲状腺微小乳头状癌，查出后是手术切除还是随访观察，目前的诊疗方案仍然不统一。

（一）什么样的癌是甲状腺微小乳头状癌？

近些年，全球甲状腺癌的发病率呈现出明显上升的趋势，在这些病例中，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）占据了大多数。PTMC作为甲状癌的一个特殊亚型，是指最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌^[1,2,3,]。

随着诊断技术的不断提升，PTMC的检出率也呈逐步上升趋势。在2014年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC^[2,3]。

（二）如何明确诊断是否为PTMC？

对于PTMC的诊断，共识推荐的首选的方法为高分辨率超声影像学检查，这也是目前公认的筛查手段。不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查方法^[1,3]。

同时，为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检（FNAB）。但对于PTMC，FNAB的应用指征在不同的指南中有所差异^[1,2]：

2016版中国专家共识及2009版美国ATA指南，将FNAB适用的甲状腺结节穿刺直径规定为≥5mm；
近年来多个指南仅推荐对直径≥10mm的甲状腺结节进行FNAB检查，对于直径＜10mm的甲状腺结节，除非患者存在青少年时期头颈部放射接触史、家族甲状腺癌史或超声检查高度怀疑恶性结节和淋巴结转移，否则并不推荐常规行FNAB检查。

对于FNAB的细胞学诊断报告，共识指出多采用Bethesda诊断系统，可分为6类不同类型：①不能诊断或标本不满意；②良性；③意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；④滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤；⑤可疑恶性；⑥恶性。

对于一次穿刺结果未能明确诊断的Bethesda I类、Ⅲ类、Ⅳ类患者，一般推荐3个月后再次行穿刺活检，以明确诊断^[1,2]。

此外，在必要的情况下可辅助分子标志物检测，使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。而超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用^[2]。

（三）直径＜10mm的PTMC该怎么处理？

据报道，PTMC无论是否伴有淋巴结转移，其生物学行为都相对温和，预后相对良好，疾病特异性死亡率低于1%^[4]。

但也有文献指出，PTMC虽然预后良好，但并非全都倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期的PTC均由PTMC进展而来，且部分PTMC可合并高侵袭性组织学变型，甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移^[4]。

对于PTMC的诊疗方案，国内外争议的焦点主要是手术的必要性和手术范围，专家学者对具体的诊疗方案提出了不同的见解^[2,3,4,5,6]。

（1）外科手术治疗

对于采取积极治疗的PTMC患者，外科手术切除是首选的治疗方式，患者术后10年级15年总生存率可达94.6%和90.7%。

关于外科手术切除的范围，临床上多采用单侧甲状腺叶+峡部切除术，不宜强调全/近甲状腺全除术等，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊、患者的意愿等制定个体化的方案。此外，手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护。

据2016版中国专家共识指出，符合下列任一高危因素的PTMC患者，均建议行外科手术治疗：

①青少年或童年时期颈部放射暴露史；

②甲状腺癌家族史；

③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；

④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；

⑤病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；

⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；

⑦癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）。

对于癌灶直径≥6mm、多灶癌尤其双侧癌、患者心理负担大要求手术、TSH水平持续高于正常的PTMC患者，也可以考虑行外科手术治疗。

（2）随访观察

对于腺内型PTMC（尤其直径≤5mm）是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。建议结合临床分期、危险评估综合分析，并与患者家属充分沟通后决定。

如果PTMC患者有以下情况时，可以考虑密切观察随访：

①非病理学高危亚型；

②肿瘤直径≤5mm；

③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；

④无淋巴结或远处转移证据；

⑤无甲状腺癌家族史；

⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；

⑦患者心理压力不大、能积极配合。

满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。初始观察周期可设为3~6个月，后续根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。

在密切观察过程中，如果发现患者的肿瘤直径增大超过3mm，或发现临床淋巴结转移，或患者改变意愿要求手术时，应考虑外科手术治疗。

（3）微创治疗

虽然我国于2018年发布了热消融技术应用于甲状腺结节、微小癌和转移淋巴结的相关专家共识，但热消融治疗在PTMC的应用尚缺乏充足的高级别证据，目前国外仅韩国和意大利颁布了针对甲状腺良性结节及恶性转移灶的热消融相关指南。

由于仍存在无法覆盖全部肿瘤范围、肿瘤消融不全及肿瘤残余风险，因此目前对于可耐受手术的患者，并不推荐常规进行热消融治疗。

写在最后：PTMC患者无论手术与否，都应当进行长期随访，但随访的目标和内容可因手术与否而有所不同。随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时行手术治疗。