子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤,同时也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一,发病率为(1.5~12)例/10万次妊娠,约占所有妊娠期恶性肿瘤的10%,多数患者确诊时处于Ⅰ期。
据文献报道,妊娠合并子宫颈癌患者预后与非妊娠者差异无统计学意义,妊娠并不会影响子宫颈癌患者的预后。
妊娠合并子宫颈癌广义是指妊娠期至分娩后6~12个月内新确诊的子宫颈癌,狭义是仅限定在妊娠期发现的子宫颈癌。
分娩后6~12个月新确诊的子宫颈癌处理原则与非妊娠期子宫颈癌相同,本文将结合《妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识(2023年版)》,仅针对狭义妊娠合并子宫颈癌进行总结,一起来学习!
一、如何诊断妊娠合并子宫颈癌?
妊娠合并子宫颈癌常见的症状为不规则的阴道流血和排液,阴道不规则流血为妊娠合并子宫颈癌患者的首发症状,占90.7%,常常被误认为先兆流产或早产而延误诊断。
因此,对于妊娠期有不规则阴道流血或排液的患者,必须进行妇科检查,再结合孕期产检,选择是否接受进一步的检查。
《共识》推荐意见
(1)妊娠期出现异常阴道流血或排液推荐常规行妇科检查(推荐级别:2A类)。
(2)子宫颈有明显赘生物者推荐直接活检(推荐级别:2A类)。
(3)子宫颈无明显赘生物、既往3年内未行子宫颈筛查者推荐行薄层液基细胞学检查(TCT)±HPV 检测(推荐级别:2A类)。
(4)细胞学筛查结果ASC-US+HPV 高危型阳性的患者或者细胞学筛查 结果>ASC-US 的患者(包括 LSIL、ASC-H、HSIL、AGC-AIS),推荐进行阴道镜检查和活检(推荐级别:2A类)。
(5) 对诊断困难的妊娠合并子宫颈癌孕14~20周可以考虑子宫颈诊断性锥切,采用“扁平锥”切除方式(推荐级别:2A类)。
(6)不推荐妊娠期行子宫颈管搔刮术(推荐级别:2A类)。
二、是否建议继续妊娠?
有文献报道,妊娠合并早期子宫颈癌推迟治疗最长时间达282d,推迟治疗并未出现子宫颈疾病进展,分娩后5年内未见复发。
但是,早诊断、早治疗仍是肿瘤良好预后的关键。
如果只考虑孕周进行治疗则不符合精准治疗的理念。
在国际妇科癌症学会(IGCS)和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)关于妊娠期妇科肿瘤的第3版共识中,将妊娠22周作为分界,妊娠<22周有继续妊娠意愿的患者,可以先行腹腔镜手术评估淋巴结状态,然后再决定是否继续妊娠。
《共识》推荐意见
(1)妊娠合并子宫颈癌是否继续妊娠,需在不影响孕妇治疗效果的前提下,充分知情同意,尊重患者及家属的意愿,根据孕周、子宫颈癌分期及淋巴结状态等因素综合决定(推荐级别:2A类)。
(2)高危病理组织类型的妊娠合并子宫颈癌不推荐继续妊娠,建议立即按照非妊娠期子宫颈癌进行治疗(推荐级别:2A类)。
三、如何治疗?
妊娠合并子宫颈癌由于缺乏循证医学的证据,尚无统一的治疗方案,目前主要依据一些回顾性研究推荐治疗原则。
(一)无继续妊娠意愿的处理
无继续妊娠意愿的各期别妊娠合并子宫颈癌患者,均可参照非妊娠期子宫颈癌处理。如需进行保留生育功能手术,建议先终止妊娠后再择期行保留生育功能手术。
《共识》推荐意见
(1)无继续妊娠意愿的妊娠合并子宫颈癌参照非妊娠期子宫颈癌处理(推荐级别:2A类)。
(2)ⅠA2~ⅡA2期推荐选择根治性手术,妊娠<26周者可选择直接行 广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术,妊娠≥26周者剖宫取胎后立即接受广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术(推荐级别:2B类)。
(3)不适宜手术的早期子宫颈癌和≥ⅡB 期患者,推荐同期放化疗:早期妊娠患者可直接放化疗;中、晚期妊娠患者推荐剖宫取胎后再放化疗(推荐级别:2A类)。
(二)有继续妊娠意愿者的处理
妊娠晚期(≥28周)确诊的子宫颈癌由于胎儿已经成熟,生存率高,评估胎儿成熟度与疾病分期情况后,可以立即剖宫产分娩后接受治疗,或新辅助化疗延长孕周待胎儿发育成熟后再处理。
妊娠早、中期(<28周)确诊子宫颈癌者是否继续妊娠需考虑肿瘤分期、孕周及胎儿发育情况等。
《共识》推荐意见
(1)ⅠA1期LVSI阴性子宫颈癌:任何孕周确诊都可以密切随访,继续妊娠至产后再处理(推荐级别:2A类)。
(2)ⅠA1期LVSI阳性、ⅠA2~ⅠB1期子宫颈癌:妊娠22周前确诊者,在技术许可的条件下,推荐先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术,淋巴结阴性可继续妊娠并密切随访;淋巴结阳性者立即终止妊娠,按非妊娠期子宫颈癌治疗原则治疗肿瘤。妊娠22周后确诊者可以密切随访、继续妊娠(推荐级别:2B类)。
(3)ⅠB2期:妊娠22周前确诊者,可以选择盆腔淋巴结切除术后进行新辅助化疗或随访,或者可以先新辅助化疗,肿瘤降期后行盆腔淋巴结切除,对于阳性淋巴结建议终止妊娠(推荐级别:2B类)。
(4)ⅠB3~ⅣB期子宫颈癌:妊娠20周前确诊者应立即终止妊娠、治疗肿瘤。妊娠20周后确诊者在充分知情后可以选择新辅助化疗控制病情,继续妊娠至妊娠34周前终止妊娠并治疗肿瘤(推荐级别:2A类)。
(5)所有推迟治疗患者必须严密评估,推荐每4~8周进行MRI检查(推 荐级别:2A类)。
四、关于治疗后“再生育”的建议
女性癌症幸存者的妊娠率比一般人群低40%,其中子宫颈癌患者比正常女性妊娠率降低70%左右。
目前没有明确证据表明子宫颈癌合并妊娠者治疗后再次妊娠与子宫颈癌复发有相关性。
《共识》推荐意见
(1)不保留本次妊娠胎儿但有再生育意愿的早期妊娠合并子宫颈癌患者,符合子宫颈局部切除指征者,可考虑终止妊娠后接受子宫颈锥切或子宫颈切除或根治性子宫颈切除,保留生育功能(推荐级别:2A类)。
(2)不推荐已延长妊娠获得正常新生儿的患者继续保留子宫(推荐级别:2A类)。