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恶性胸腔积液（malignant pleural effusions，MPE）是指原发性胸膜肿瘤晚期或其他恶性肿瘤向胸膜转移引起的胸腔积液。
在所有肿瘤患者中的发生率为 15% ，最常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤。
临床治疗方法较多，但总体疗效有限。治疗方法的选择，应当综合考虑它的发病机制，原发灶的病理类型以及患者的一般状态等。
那么 MPE 的发病机制，诊断方法及治疗有哪些？一起来学习！
一、发病机制
正常胸膜腔中含有约 0.26ml/kg 的液体，在胸膜腔内起到一定的润滑作用，减少呼吸过程中壁层和脏层胸膜之间的摩擦，同时维持负压状态避免肺部塌陷。
目前，恶性胸腔积液的发病机制尚不完全清楚，常见机制包括:
①肿瘤细胞生长扩散至胸膜腔，阻塞了壁层胸膜的淋巴管导致淋巴回流受阻。
②胸膜的原发或转移性病变及炎症刺激，可使毛细血管通透性增高和异常血管生成，从而形成胸腔积液。
③许多细胞因子和趋化因子包括血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素 10、白细胞介素 6、肿瘤坏死因子（TNF）等都参与了恶性积液的形成。
此外，有研究表明，肥大细胞释放的类胰蛋白酶 α/β1 和白细胞介素-1β 可有效增加肺血管的通透性并直接诱导肿瘤细胞中核转录因子 κB 的增殖活化，从而促进肿瘤细胞生长加快恶性胸腔积液的形成。
最近 Kisto 等的研究发现 CSF1R+巨噬细胞可通过增强血管的通透性和破坏肿瘤内皮的稳定性来促进恶性胸腔积液的形成。
二、诊断方法
NO.1 影像学检查
①胸部 X 线平片：是提示有无胸腔积液最常用的检查，恶性胸腔积液患者通常是中到大量的单侧积液，胸片常表现为患侧均匀一致的密度增高影，可达全肺野，还可伴纵隔向健侧移位。
②胸部超声：在识别胸腔积液方面比胸片更敏感，高频超声可以清楚地观察到积液的多少、胸膜病变及胸膜增厚程度。其中，检测到膈肌增厚(＞0.7cm) 、壁层胸膜增厚(＞1cm) 和胸膜结节高度常提示恶性肿瘤。
③CT 及 MRI：胸部 CT 出现胸膜结节、胸膜增厚、病变突入胸膜外的脂肪间隙等对恶性胸腔积液的诊断有一定的价值。MRI 用于评估恶性胸膜疾病的数据有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。
④正电子发射断层扫描（PET）：PET 成像通常用于恶性肿瘤分期的评估。
NO.2 诊断性胸腔穿刺术
胸腔穿刺是胸腔积液诊断的重要手段，多数恶性胸腔积液是渗出液，但约 5%～10% 是漏出液。
胸腔积液细胞学检查是诊断恶性胸腔积液最常用的方法，在胸腔积液标本沉淀中发现具有明显异形性的肿瘤细胞是判断恶性胸腔积液的金标准。
另外，胸水中许多生物标志物包括癌胚抗原（CEA）、血管内皮生长因子（VEGF）、钙卫蛋白、骨桥蛋白、基质金属蛋白酶和间皮素等对恶性胸腔积液的诊断有一定价值，但它们的低敏感性和无法区分原发性肿瘤部位限制了其在日常临床实践中的应用。
NO.3 闭式胸膜活检
据报道，经影像引导的活检对恶性胸腔积液的敏感性高于传统封闭式胸膜活检，最佳取材次数目前尚无定论。
有研究认为，影像引导下胸膜活检取材 8 针有较高的诊断敏感性，推荐至少取材 6 针，即便使用较新的针头和影像引导，闭式胸膜活检对恶性胸腔积液的敏感性仍然低于胸腔镜检查。
因此，当胸腔镜检查可用时，闭式胸膜活检已不再适用于恶性胸腔积液。
NO.4 胸腔镜
内科胸腔镜（MT）检查是一种微创手术，用电子内镜可以从多个维度、角度直接观察和活检胸膜。
内科胸腔镜主要用于疾病诊断，其治疗应用仅限于胸膜固定术、松解胸腔粘连和引导胸管放置。
内科胸腔镜已被证明是一种安全有效的方法，该检查的并发症发生率低于 2%，包括感染、出血、气胸、支气管胸膜瘘形成或沿端口部位播种肿瘤等。
三、治疗方法
恶性胸腔积液传统的治疗方法为全身治疗和局部治疗。两者合理的应用可以提高治疗效果，改善预后。
全身治疗包括全身化疗，生物治疗及中药治疗。
对于恶性淋巴瘤，小细胞未分化癌及乳腺癌产生的胸腔积液患者，全身化疗效果较好。但是单纯的全身治疗一般不能完全消除胸腔积液，需要结合局部治疗缓解症状。
1、治疗性胸腔穿刺术
治疗性胸腔穿刺是一种相对简单的手术，可有效缓解与恶性胸腔积液相关的呼吸困难。
虽然单次胸腔穿刺术是安全的且并发症的风险很低，但并发症的风险随着穿刺次数的增加而增加，且多数患者在初次穿刺后两周内复发。
因此，连续性胸腔穿刺一般只适用于体液积聚缓慢、预计生存期短或体能状态不佳无法耐受其他侵入性治疗的患者，对于初次穿刺放液后呼吸困难明显缓解的患者应采取更明确的治疗方法。
2、化学胸膜固定术
胸膜固定术通常是恶性胸腔积液的最终治疗方法，它是一种将硬化剂注入胸膜腔，促进炎症反应以消除胸膜腔，从而防止积液产生的治疗方式。
肺的可扩张性是胸膜固定术成功的必要条件。
多种硬化剂已用于化学胸膜固定术，包括滑石粉、抗生素（四环素、多西环素）、抗肿瘤剂（博来霉素、长春新碱）、硝酸银、碘多维酮等。
3、隧道式留置胸腔引流管
留置胸腔引流管（IPC）是缓解恶性胸腔积液相关症状的简单、安全和有效的方式。
留置胸腔引流管相关并发症轻微且易于治疗，常见的并发症是留置胸腔引流管相关性胸膜感染、蜂窝组织炎、导管阻塞和气胸。
4、胸膜固定术联合隧道式胸腔导管
近年来，人们尝试将留置胸腔引流管和胸膜固定术结合，以最大限度地提高两者的优点，减少患者住院时间和不良事件风险。
常见的组合方式包括在胸腔镜胸膜固定术时放置胸腔导管、通过留置胸腔引流管向胸膜腔滴注滑石浆、将硬化剂涂于胸腔导管表面进行胸腔积液引流。
一项研究显示，将硬化剂和留置胸腔引流管联合治疗恶性胸腔积液是一种安全有效的方法，在治疗 6 个月后胸膜固定术成功率为 78.8%。
5、胸膜-腹膜分流术
胸膜－腹膜分流术主要用于顽固性乳糜胸治疗无效的患者，也可能对难治性恶性胸腔积液、肺陷闭综合征有用。
该手术可改善患者的生活质量，由于没有有效的癌细胞滤器，该手术极易导致癌细胞医源性扩散。目前，由于其疗效证据不足，且有大量的并发症报道，该技术尚不作为标准临床使用和推荐。
6、胸膜切除术
胸膜切除术常通过胸腔镜或开胸手术进行，可有效抑制胸腔积液的产生，减少复发，但其并发症较多，且需要进行全身麻醉，对患者心肺功能要求较高，因此对肿瘤晚期或不能耐受手术的患者并不适用。
写在最后：恶性胸腔积液是疾病晚期的标志，通常预后较差。根据目前的共识和指南，没有一种方法是严格首选的，临床中应根据患者具体情况进行选择，其中胸膜固定术和隧道式留置胸腔导管等确定性干预措施是管理恶性胸腔积液较有效的方法。
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