背景

胃癌腹膜转移是局部进展期胃癌治疗失败最常见的原因之一。既往研究数据表明，当胃癌原发病灶侵犯浆膜层，其潜在腹膜播种或隐匿型腹膜转移的概率高达60%。此时，即使接受了胃癌根治性手术治疗，大约60%的患者将会面临继发腹膜转移的风险。然而，放疗和化疗对这种情况的治疗效果相对有限，在临床实践中，系统性联合局部治疗的方案应运而生。

概念

腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是近年来应用的新兴腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段，是指将含有化疗药物的灌注液精准恒温，循环灌注，充盈腹腔并维持一段时间，预防和治疗腹膜的种植转移。随着现在生物技术的发展和大量HIPEC临床应用带来的技术要求，HIPEC在理论和技术上要求精准化和规范化，包含了三大精准新理念：精准定位、精准控温、精准清除。目的是彻底清除游离癌细胞和临床病灶，实现HIPEC技术应用效果的最大化。

腹腔温热灌注化疗是由三个单独的抗肿瘤的效应联合起作用：

1、温热效应：把癌细胞烫死

研究报道，癌细胞在40-41℃的环境持续30-60分钟就开始出现严重的内环境紊乱，导致细胞死亡；正常细胞则可以耐热到45-46℃。

2、灌注效应：将癌细胞洗走

建立循环灌洗后癌细胞可以被过滤掉，而每个灌洗周期呈现腹腔内游离癌细胞的叠减效应。

3、化疗效应：把癌细胞直接灭掉

因为存在腹膜-血液屏障，灌进腹腔的化疗药不易返回到外周血液，导致腹腔内化疗药的浓度较高，杀伤肿瘤细胞的效率更高，而恰好因为吸收入外周血的化疗药物浓度极低，化疗相关的全身反应极少甚无。一个小时的灌洗期间，腹腔内化疗药物浓度高，增高腹膜对化疗药物的暴露和接触。

4、温热效应+灌注效应+化疗效应：实现1+1+1>3的加强效果

热的灌注液进入腹腔内，“热”不仅仅可以直接对抗肿瘤细胞，它也可以让化疗药的效率增加，进入肿瘤细胞的深度和通透性增加。化疗药在腹腔内的浓度较高，循环的时间较长且回流外周血液里的浓度反而低，起到高效率低副反应的效应。

HIPEC适应症

1、胃癌、结直肠癌、胆管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤腹膜转移

2、腹膜假性黏液瘤

3、腹膜恶性间皮瘤

4、癌性腹水

5、已侵及浆膜的进展期胃癌、结直肠癌、胆管癌根治手术后预防腹膜种植转移

HIPEC禁忌症

1、各种原因所致腹腔内广泛粘连

2、吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良因素

3、完全肠梗阻

4、明显肝肾功能不全

5、合并骨髓抑制，外周血白细胞、血小板低下

6、严重心血管系统病变

7、感染性疾病，尤其是严重腹腔感染

8、出血倾向或者凝血功能障碍

9、生命体征不稳定

10、恶病质

HIPEC的治疗技术参数：

灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统，恒温、恒速、恒量地注入和排出腹腔。

HIPEC灌注液、温度、时间、循环流速等参数设定如下：

1、灌注液为生理盐水和化疗药物混合液，一般生理盐水用量3000~5000ml，灌注液的量以腹腔充盈和循环畅通为原则，化疗药物根据原发肿瘤来选择敏感的药物，剂量参考静脉化疗剂量

2、治疗温度设定为43℃

3、治疗时间为60~90 min，根据不同药物选择不同的治疗时间，多数药物为60 min，多次HIPEC时，每次间隔时间为24h

4、循环流速一般为300~600 ml/min

灌注中注意事项

1、注意观察患者的基础生命体征

2、患者有腹痛腹胀等不适时进行安抚

3、注意治疗曲线变化：若是蓝色出体温度曲线下降应注意是否堵管

4、注意液袋液面变化：若液面上升则调大速率或调小出体流量回水阀；若液面下降则注意是否堵管，解决堵管后再继续治疗

引流管护理及拔管

1、为避免堵管，置管后应尽早开始灌注治疗；若因特殊原因需延长灌注管留置时间应每日进行冲管

2、灌注管应妥善固定，避免拉扯、压迫、扭转及脱出

3、若灌注时管口出现渗水，可用干辅料压迫或用蝶形胶布压迫，必要时对管口再次缝合

4、最后一次灌注结束后可先行拔除3根灌注管，留1根引流通畅灌注管次日拔除；若需延长留置时间的可视具体情况拔除

5、拔除灌注管时注意灌注管是否完整拔出，拔除后缝合

并发症

1、全身系统性并发症

1.1 肺部感染

腹腔灌注治疗过程中，大量液体进入腹腔，容易导致膈肌的抬高和胸廓的扩张，导致呼吸困难。腹腔灌注化疗药物的刺激，可能会导致反应性胸水的产生，增加患者肺部感染的发生率。

1.2 腹腔出血

联合灌注化疗的胃肠肿瘤根治术后发生腹腔出血的可能原因有：（1）灌注液体冲击，导致线结或血管夹滑脱以及超声刀结扎血管的焦痂脱落；（2）手术操作过程所导致的周围脏器损伤，术中未能及时处理，灌注过程导致损伤加重而出血。

1.3 发热

腹腔热灌注治疗可以通过高温杀伤肿瘤细胞，治疗过程通常持续1 h。高热的灌注液在杀死腹腔肿瘤细胞的同时，也容易导致患者体温升高，其体温一般在37.5℃~38.5℃之间波动。“腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识”对腹腔热灌注化疗的温度标准做了明确规定：温度需控制在43℃，波动<0.1℃；恶性肿瘤在43℃的灌注液持续1 h会出现不可逆的损伤，但正常组织却可以耐受47℃持续1 h。

1.4 腹膜炎

胃肠道肿瘤术后腹膜炎的病死率高，容易引起肠粘连或肠梗阻等。由于腹腔灌注治疗液在腹腔的进出，因此感染源进入腹腔内的概率增大，腹膜炎的发病率升高。此外，化疗药物的灌注可以诱发药物性腹膜炎。可以通过患者的症状和腹膜刺激征等进行初步诊断。

2、局部并发症

2.1胃肠道相关并发症

2.1.1肠梗阻

肠梗阻是腹腔热灌注化疗的常见并发症之一。临床症状可出现以下表现：腹痛腹胀、恶心呕吐或者停止肛门排气排粪。引起肠梗阻发生的常见原因：（1）灌注液温度过高；（2）术中操作损伤肠管浆膜层，造成浆膜表面炎性反应；（3）腹腔感染或腹膜炎导致肠管间粘连及发生机械性肠梗阻；（4）患者自身的其他相关疾病。

2.1.2胃肠道功能障碍
是腹腔灌注化疗常见并发症之一。腹腔灌注化疗过程中出现腹胀或腹痛的主要因素为：迅速进入腹腔的大量液体的流动、高温和药物高浓度等刺激所致。

2.2吻合口相关并发症

2.2.1吻合口出血

腹腔灌注治疗时严格控制灌注液进出速度，避免吻合口出血。当患者引流管引流出鲜血或出现呕血，则需考虑为吻合口出血，此时需及时终止灌注治疗。

2.2.2吻合口漏

发生吻合口漏的影响因素有很多，包括吻合口张力过大或局部供血不良、机体自身的原因如营养状态差、贫血、低蛋白血症等以及热灌注或灌注化疗的药物对吻合口的刺激。吻合口漏主要的预防措施有：（1）术中充分游离，减少吻合口张力，保证其血供；（2）围手术期充分营养支持治疗，包括输注白蛋白或血浆；（3）灌注治疗后充分冲洗

3、灌注管口渗液或感染

在灌注治疗的过程中，需要密切关注灌注管口周围的皮肤颜色及敷料的渗出情况：

3.1若出现皮肤缺血表现，如颜色发黑等，需马上停止治疗并拔除灌注管；

3.2若灌注管口敷料浸湿，应及时更换；

3.3必要时可缝合加固灌注管孔，适当减少腹腔内灌注容量以降低腹压；

3.4若发生感染，及时应用相应的抗菌药物以及积极予以换药，避免感染加重导致更严重的并发症。